Patient - Persönliche Daten und wichtige Informationen:

NB ▢    |    Frau ▢   |    Herr ▢

Nationalität :

Name :

Muttersprache :

Vorname :

Religion :

Geb. am :

Krankenkasse :

Straße/Nr. :

Vers.-Nr. :

PLZ/Ort :

Blutgruppe :

Allergien und Unverträglichkeiten von Medikamenten und Lebensmitteln:

Hausärztin/-arzt :

Pflege Privat / Pflegedienst :

Name :

Name :

Anschrift :

Anschrift :

Festnetz Telefon :

Festnetz Telefon :

Mobil Telefon :

Mobil Telefon :

Email :

Email :

Falls nötig, bevorzuge ich folgendes Krankenhaus :

Aufbewahrungsorte :

Medikamente :

Medikamente :

▢ Asthma

▢ Epilepsie

Notfallkoffer :

▢ MS

▢ Herz

Patientenverfügung :

▢ Diabetes

▢ Blutdruck

Organspendeausweis :        

▢ Demenz

▢ Parkinson

Impfpass :

▢ Schlaganfall

▢

▢ _________________ :  _______________________________

▢

▢

Haben Sie Erkrankungen/ Therapien, die Einfluss auf eine Notfallbehandlung haben könnten?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Herzinfarkt

Wenn Ja, wann?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Herzschrittmacher

Wenn Ja, wann?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Bypass Operation

Wenn Ja, wann?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Schlaganfall

Wenn Ja, wann?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Nierenerkrankung / Dialyse

Wenn Ja, seit?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Hoher Blutdruck (Hypertonie)

Werte :

▢ Ja   |   ▢ Nein

Niedriger Blutdruck (Hypotonie)

Werte :

▢ Ja   |   ▢ Nein

Schneller Puls (Tachykardie)

Werte :

▢ Ja   |   ▢ Nein

Langsamer Puls (Bradykardie)

Werte :

▢ Ja   |   ▢ Nein

Diabetes

Typo?

▢ Ja   |   ▢ Nein

Anfallsleiden / Epilepsie

Welches?

Wichtige operative Eingriffe (Implantate usw.) :

Weitere wichtige Informationen / Diagnosen :  

Welche Medikamente werden täglich eingenommen? Präparat / Dosis / Menge / seit wann (Datum) :

(Bitte aktuellen Medikamentenplan beilegen!)

Notfallkontaktperson 1 :

Notfallkontaktperson 2 :

Beziehung :

Beziehung :

Name :

Name :

Anschrift :

Anschrift :

Festnetz Telefon :

Festnetz Telefon :

Mobil Telefon :

Mobil Telefon :

Email :

Email :

Folgende Person verlässt sich auf meinen täglichen Kontakt und benötigt Pflege oder wird von der Kita/Schule bzw. Einrichtung abgeholt :

Beziehung :

Festnetz Telefon :

Name :

Mobil Telefon :

Anschrift :

Email :

Haben Sie ein Haustier? ▢ Ja   |   ▢ Nein

Wenn Ja Anzahl :

Haustier Namen :

Gibt es Besonderheiten, die bei der Pflege des Haustiers zu beachten sind?

Wer kann sich im Notfall um das Haustier kümmern und es versorgen?

Name :

Email :

Festnetz Telefon :

Mobil Telefon :

Weitere wichtige Hinweise :

Wer hat dieses Notfall-Infoblatt ausgefüllt?

Alle Informationen sind korrekt und wurden von mir oder einer von mir bestimmten Person ausgefüllt. Ich versichere, alle Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben.

Des Weiteren habe ich verstanden, dass ich selbst verantwortlich dafür bin, dass alle  Angaben und Informationen auch weiterhin von mir auf dem neuesten Stand gehalten werden müssen.

Die Nutzung des Notfall-Infoblattes sowie die darin gemachten Angaben liegen ausschließlich in der Eigenverwaltung des Unterschreibenden!

Name des Unterzeichners :

Beziehung : ▢ Selbst  |   ▢

Ort , Datum :

Unterschrift :

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